Modulo di adesione
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Decorrenza
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| Qualifica: Medico
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| Cognome
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| Struttura Sanitaria e/o Studio Medico Professionale
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| Data di nascita
Luogo di nascita
Codice Fiscale
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Composizione Nucleo Familiare
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| Email
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| Coordinate bancarie |
| Banca
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| Data
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Data Bonifico
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| Firma ............................................................................. |
Numero CRO
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Per il Personale Dipendente: |
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quale lavoratore dipendente e relativa data di avvenuta assunzione. |
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Firma .............................................................................
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